A cölikáliára ható tényezők
A cöliákia kb. a populáció 1%-át érinti. A diagnózis gyakorisága növekedni látszik, főként azért mert valóban nő az incidenciája.
A cöliákia genetikailag érzékeny egyénekben alakul ki, ismeretlen környezeti tényezők hatására. Immunreakció fejlődik ki, melyet a glutén emésztése vált ki. A betegség klinikai megjelenése nagyon változó: a súlyos malabszorpciótól az enyhe tünetekig vagy tünetmentességig. A diagnózishoz szükséges a duodenum villosus atrophiájának kimutatása és a szöveti transzglutamináz antitestek megjelenése a keringésben. Gyermekekben az európai irányelvek lehetővé teszik a biopszia elkerülését, amennyiben a jellegzetes tünetek és a szigorú szerológiai kritériumok fennállnak. Annak ellenére, hogy glutén-mentes étrenddel hatásosan kezelhető a betegség, a páciensek egy kis részében a tünetek állandósulnak vagy visszatérnek. A diéta nehéz betartása és a refrakter esetek miatt egyre több nem-diétás kezelést próbálnak tesztelni.
A betegség elsősorban a vékonybeleket érinti, de tünettana széles: mind intestinalis, mind extra-intestinalis szimptómák figyelhetők meg.
Kóroki tényezők
A glutén
A legfőbb környezeti tényező, mely a cöliákia kifejlődéséért felelős a glutén. A glutén gabonafélék (búza, rozs, árpa) prolamin tároló fehérjéje. A glutén a kenyérkészítés legfontosabb komponense, mely a kenyér rugalmasságát biztosítja, viszont gazdag glutaminban és prolinban, s emiatt a gyomor-, a hasnyálmirigy- és a kefeszegély-peptidázok csak részben képesek emészteni, egészen 33-aminosav hosszúságú peptidek is érintetlenül maradhatnak. Ezek a peptidek transzcelluláris vagy paracelluláris úton bejutnak a belső környezetben, ahol arra érzékeny egyénekben adaptív immunreakciót váltanak ki a gliadin peptidek deamidációját végző szöveti transzglutamináz (TTG) enzim ellen. A TTG a betegség legjellegzetesebb autoantigénje. A deamidáció fokozza a gliadin immunogenitását, segíti a molekula HLA-DQ2 vagy HLA-DQ8 molekulákhoz kötődését az antigén-prezentáló sejteken. A gliadin peptidek így CD4+ T sejteknek kerülnek bemutatásra. A folyamat során TTG-, gliadin- és aktin-ellenes ellenanyagok jelennek meg nem ismert mechanizmus hatására. Ezek az antitestek hozzájárulhatnak az extra-intestinalis tünetekhez, mint pl. a dermatitis herpetiformis vagy a glutén ataxia.
Az adaptív immunválasz kíséretében veleszületett immunválasz aktiválódása is megfigyelhető a bélhámban, melynek jellegzetes bizonyítéka a kóros intra-epithelialis, NKT-receptor (NKG2D és CD9/NKG2A) pozitív lymphocytaszám növekedés. Ezek a receptorok a stressz-indukálta MICA és MICB géntermékeket és az epithelialis sejt felszínén megjelenő HLA-E fehérjét képesek felismerni. A receptorok megjelenésében az IL-15 okozta up-regulációnak fontos szerepe van. A cöliákia teljes képének kifejlődéséhez mind az adaptív, mind a veleszületett immunválasz szükséges. A két folyamat interakciója még nem tisztázott.
A nem-glutén búzafehérjék szerepe nem tisztázott a kórfolyamat kialakulásában. A fehérjék egy csoportja: az amiláz tripszin inhibitorok hozzájárulhatnak a bélhám károsodáshoz a veleszületett immunválasz provokálása miatt, nem cöliakiás glutén-érzékenység esetén is.
Genetikai tényezők
A betegség családi halmozódást mutat. A páciensek csaknem 100%-a a HLA class II HLA-DQA1 és HLA-DQB1 gén specifikus változatait tartalmazza, melyek együtt kódolják a cöliákia-asszociált heterodimer HLADQ2 és HLA-DQ8 fehérjék két (a és b) láncát. Ezek az antigén-prezentáló sejtek felszínén jelennek meg. A páciensek több, mint 90%-a HLA-DQ2 pozitív, s a maradék csaknem egésze HLA-DQ8 pozitív. Néhány cöliakiás egyén nem tartalmazza a HLA-DQ2 haplotípus alléljainak teljes komponensét, így DQ2 negatív, de fél DQ2 pozitív. Emiatt nem elég a teljes haplotípus megadása, az allél komponensek jelenlétét is vizsgálni szükséges.
A betegek csaknem 100%-a HLA-DQ2, HLA-DQ8 vagy fél HLADQ2 pozitív. Az európai, amerikai, délkelet ázsiai lakosság 40%-a hordozza ezeket az allélokat. Az újabb GWAS tanulmányok 39 nem-HLA régió asszociált gént mutattak ki, melyek fokozzák a cöliákia rizikóját.
Környezeti tényezők
Mivel az említett HLA gének meglehetősen gyakoriak, ennek ellenére a betegség mindössze 1%-ban fordul elő a populációban, valószínű, hogy a glutén mellett egyéb környezeti tényezőnek is szerepe van az állapot kialakulásában.
Szoptatási és újszülött táplálási gyakorlat
A Svédországban 1984 és 1996 között cöliákia epidémia hátterében az újszülött táplálási gyakorlat változására gyanakodtak. Sem az anyatejes táplálással, sem a glutén bevezetésének időpontjával nem tudtak kapcsolatot kimutatni a cöliákia rizikó változásában a családi halmozódást mutató, ill. jellegzetes HLA haplotípussal rendelkezők körében. Egyedül a nagyobb mennyiségű glutént fogyasztók körében volt megfigyelhető összefüggés a betegség kialakulásával. Más tanulmányok azonban még ezt sem támasztották alá. Az ESPAGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) útmutató szerint a glutént 4-12 hónapos kor között kell bevezetni az étrendbe, s bevezetésének első heteiben nagyobb mennyiség fogyasztásától tartózkodni szükséges. Egy meta-analízis azt bizonyította, hogy 6 hónaposnál későbbi életkorban történő bevezetése fokozza a cöliákia kockázatát.
Egyéb rizikó tényező
Az előfordulási gyakoriságra hatással lehet, hogy melyik évszakban történt a szülés és elektív császármetszést alkalmaztak-e – bár ez utóbbi hatása nem egyértelmű. Gyomor-bélrendszeri fertőzés (gyermekeknél rotavírus, felnőttekben Campylobacter jejuni fertőzés) rizikó tényező. Az összes fertőzések száma az élet első 18 hónapjában (10 feletti szemben 4 alattival), valamint légúti fertőzés az élet első 18 hónapjában növeli a kockázatot. Hasonlóképpen növeli a kockázatot az antibiotikum vagy proton pumpa blokkoló szedés, továbbá, ha az anya a terhesség alatt vas kezelésben részesült. Az egyébként nem patogén reovírus fertőzés kiválthatja a betegséget. Helicobacter pylori kolonizáció csökkentheti a rizikót.
A mikrobiom szerepe
A keresztmetszeti tanulmányok azt mutatják, hogy a cöliákia alatt a mikrobiom megváltozik és a glutén-mentes diéta ellenére sem normalizálódik teljesen. A széklet Bifidobacterium bifidum koncentrációja szignifikánsan magasabb volt kezeletlen cöliakiásokban mint egészségesekben, továbbá cöliakiás gyermekek patkóbelében a Gram negatív, potenciálisan gyulladáskeltő baktériumok előfordulása nagyobb volt a kontroll csoporthoz képest. Hüvelyi úton született, anyatejjel táplált, rizikó csoportba tartozó HLA-DQ2 bélbaktérium összetétele specifikus volt, ami arra utal, hogy a HLA típus szerepet játszik a mikrobiom összetételének kialakulásában.
Epidemiológia
A cöliákia előfordulása a populációban 1%, de világszerte genetikai és környezeti tényezőkkel nem magyarázható különbségek figyelhető meg. Európán belül Németországban kisebb a prevalencia, mint más európai országban. A legmagasabb az előfordulás Svédországban és Finnországban. Az Egyesült Államokban az afroamerikai lakosság körében kisebb a prevalencia, mint a fehérek között és Braziliában brazil őslakosok vagy afrikai felmenőkkel rendelkezők körében kisebb az előfordulás. A prevalencia emelkedő tendenciát mutat Indiában, a leggyakoribb Észak-Indiában. Ebben a régióban a HLA haplotípusok gyakorisága hasonló, mint India többi részén, de a búzafogyasztás magasabb. Egy 2016-ban USA-ban végzett nagy tanulmány (500 000 duodenum biopszia) szerint az észak-indiai Punjab tartományból származók körében a villosus atrófia gyakorisága 3,08% volt, míg az USA egyéb lakossága körében 1,80%.
Míg a betegség prevalenciája növekszik, a diagnózis gyakorisága sokkal lassabban emelkedik. Becslések szerint a coeliakiások 80%-át nem diagnosztizálták 2009-re és ez az arány kevesebb, mint 50%-kal csökkent 2013-14-re.
Forrás:Foodtest
